人民陪审员候选人登记表

姓 名
性 别
出生年月

（岁）
照片
民 族
籍 贯
学 历
出生地
身份

证号
政 治

面 貌
婚 姻

状 况
健 康

状 况
专业技术

职 务
熟悉专业

有何特长
毕业院校

及专业
现工作单位

及 职 务
通讯地址

及联系方式
选任方式	随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ）
推荐单位
推荐单位地址

及联系电话
个

人

简

历

奖 惩

情 况

主要家庭

成 员 及

社会关系	称谓	姓名	出生年月	政治面貌	工作单位及职务
本 人

意 见

签名（盖章）：

年 月 日
所 在

单 位

意 见

（盖章）

年 月 日
选 任

部 门

意 见

（人民法院）

签名（盖章）：

年 月 日

（公安局）

签名（盖章）：

年 月 日

（司法局）

签名（盖章）：

年 月 日